界面观察 | 目录双轨并行，谁来拆除“创新药支付之间的墙”|界面新闻

7月，国内如期启动了新一轮国家医保目录调整计划。和以往相比，今年还将首次制订商业健康保险创新药品目录（文中简称“商保创新药目录”）。医保目录与商保创新药目录将由国家医保局同步调整制订，意味着国内创新药支付格局正在发生转变。

支付问题一直待解。一方面，各地不断推出惠民保，以创新药支付为特色的商业健康险产品也不断出现。另一方面，百花齐放的境况中，由于医疗健康领域机构间的数据墙林立，导致创新药支付流程复杂，患者依旧存在资金压力，难解燃眉之急，部分创新药对于患者而言也依然可望不可及。

面对创新药商保目录有望年内落地的历史机遇，无论是医药，保险还是平台性企业都在谋篇布局，促成制度红利转变为商业价值和患者获益。

创新药支付拐点已至

过去十年间，创新药在中国经历了从0到1的发展。其中，政策、资本、人才等多维度的红利共同推动了产业大步向前。这结果便是，国内涌现了一批创新药物、医疗水平快速提升，医药产业链得以不断地健全和升级。

与此同时，国内的创新药支付问题逐步显现，例如120万元一针的抗癌药CAR-T疗法迟迟未能纳入医保目录。在高价值药物较难纳入国家医保的现实状况里，对于普通患者而言，出现了能看见但用不起的遗憾。这同样也影响研发相关高价值药物利益方的决策，在商业逐利的规律中，产业原本预期能获得的发展空间会被压缩，长久来看，产业发展高价值创新药的动力会减弱。

另一方面，商保绝非新兴事物，多元支付更是近些年产业热议的话题。从产品数量上看，国内近些年以创新药支付为亮点的商业健康险实在不少，这其中还诞生了不少明星产品。

比如，社会知晓度较高的惠民保，它是一类城市普惠险。以沪惠保为例，2025年责任重增扩国内特药至48种；CAR-T的药品覆盖范围已增加至4种。又如，人保健康的好医保·长期医疗、平安e生保、众安保险尊享e生等等百万医疗和中端医疗险，也在不断引进创新药和创新疗法。

从结果上看，CAR-T类产品的支付问题现阶段尚未解决得很完美，不过，提供CAR-T产品的药企在镁信健康等第三方平台的支持下，不仅积极纳入商保，还拓展出如疗效险、金融分期等更多元的支付方案，为患者用药可及提供层层支持。

可以说，站在当下的历史节点，商保和创新药的发展相生相伴。行业正在以超高速增长、产业参与者不断增加、市场产品数量快速扩充。

支付中看不见的墙

在商保产品大爆发的同时，实际解决的问题仍然较为有限。对于患者而言，一方面，惠民保、百万医疗、团险、慈善项目等多元支付方案未提供更多选择权，但是产品形态和服务路径的碎片化，让做好个人创新药支付规划的难度也在升级。同时，厘清药品的保险覆盖范围、找到匹配的保障方案，更是让不少人感到困惑。

另一方面，和医保的直付不同，大量商业健康险，或者说医疗险的理赔并不轻松。当前，医疗险的主流支付模式是患者先自付，然后由保险公司理赔，但从入院到获得理赔款周期大约会在1-2个月，无法解决患者当下的资金压力。其理赔流程包含了整理材料、票据等一系列琐碎的工作，用户体验感不佳。

这些因素当然也都在一定程度上影响商业保险在创新药支付市场的发展。据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》，2024年商业健康险针对创新药械的总赔付额约为124亿元，约占创新药市场规模的7.7%。

白皮书提到，商业健康险支付占创新药若想进一步发挥价值，还需要克服四方面挑战。除了两大供给侧方面的原因外，也包括产业间合作不足的问题。也就是，“医疗机构对商保体系的认知、衔接、合作机制不足”、“医药企业对商保的需求与现有供给不足、合作机制不明确的矛盾”是另外两大关键原因。

合作机制不明的背后，折射的是不同支付机制之间存在的流程断层、数据割裂、责任不清。究其根本，保险和医药是两个存在壁垒的行业，其业务模式、产品特点、市场环境等方面有着较大差异，创新药与商业健康险的共通共融也非易事。如此种种，都会最终导致创新药落地成本高、路径长。

价值链接与多方协同

有商保行业资深人士向界面新闻表示，在人口结构转型与医疗健康产业升级的双重驱动下，患者健康需求从单纯的费用补贴迈向“药品可获得+支付可负担+医疗可触达”更多元的需求。这要求商保摆脱理赔工具的单一角色，在患者就医旅程中发挥更多的角色，真正成为医疗健康的服务者和医药创新的合伙人。

构建一个医药和保险服务生态，跑通服务链条在前期需要不小的投入，并非一家药企和保司能达成，但连接需求就距离创造价值仅一步之遥。在创新药支付这一不乏百亿美元量级的市场空间内，谁能最先衔接价值的断裂处，也就能在新风口下与时势共荣。这恰恰证明了推动价值链接和多方协同的平台型企业有存在的必要。

行业正尝试以细线串珠，打通和创新药“服务+支付“有关的一切。去年2月，镁信健康推出了一码直付平台，试图通过标准化的方式完善医药服务，升级商保直付体验，以此来促进创新药支付问题的解决。平台不仅聚合惠民保、商业医疗险等多元支付方案，还推出商保智能计算器功能，用户在全面了解理赔金额后，可高效完成跨支付方案的理赔申请，并在平台上获得用药的相关支持。

在这背后是一张医疗健康服务网络。当前，该平台已与全国超过2万家医院建立了合作伙伴关系。当然，2万家医院和国内庞大的医疗体系以及百万级医疗机构数量相比，还只是覆盖了城市核心医疗资源。由此可见，要解决创新药的支付难题，还有很长的路要走。

从趋势上看，创新药的多元支付一定是未来发展方向。当前，由国家医保局出面做商保创新药目录也证明了中国创新药正在经历供给侧改革，它将由政策制定者主导，药企、保司、平台型企业共同参与，共同推动宏观层面的政策红利最终转换成患者可负担的价格。

目前来看，商保创新药目录的诸多细节还未浮出水面，但可以确定的是，协商机制常态化、支付生态的多中心化正成为趋势。在这场开放机遇让多方参与的支付改革中，平台型企业的数据、风控与提供支付方案的能力，将帮助创新药尽快实现支付的新秩序，或成为制度创新的执行臂。医保、商保、药企的多方协同需要更多的“第三方接口”。